Model ITL - 011

 ____________________________________________

|Înregistrată sub nr. ... din ..../.... 20.. |

|la compartimentul de specialitate al        |

|autorităţilor administraţiei publice locale |

|din raza administrativ-teritorială unde se  |

|află amplasat mijlocul de reclamă şi        |

|publicitate/firma.                          |

|____________________________________________|

                          DECLARAŢIA DE IMPUNERE

privind stabilirea taxei, în sumă fixă, pentru folosirea mijloacelor de reclamă

şi publicitate, precum şi pentru firma instalată la locul executării activităţii,

datorată în temeiul Legii nr.571/2003 privind Codul fiscal

    DATE DE IDENTIFICARE A PLĂTITORULUI

    CODUL UNIC DE ÎNREGISTRARE ................................................

    DENUMIREA .................................................................

    JUDEŢUL/SECTORUL ..........................................................

    LOCALITATEA ..................................... CODUL POŞTAL ............

    STRADA ................................................... NR. ............

    BL. ......... SC. ......... ET. ......... AP. .........

 ______________________________________________________________________________

|                 BANCA                  |                CONT                 |

|________________________________________|_____________________________________|

|                                        |                                     |

|________________________________________|_____________________________________|

    1. TAXA, ÎN SUMĂ FIXĂ, PENTRU FOLOSIREA MIJLOACELOR DE RECLAMĂ ŞI PUBLICITATE

 ______________________________________________________________________________

|Nr. |Locul     |Suprafaţa|Durata    |Taxa fixă|Total    |Suma    |Nr. şi data |

|crt.|amplasării|afişului/|amplasării|datorată |taxă     |achitată|documentului|

|    |          |panoului/| - luni - |lei/an/mp|datorată |- lei - |de plată    |

|    |          |alte     |          |         |(col. 2 x|        |            |

|    |          |mijloace |          |         | col. 3 x|        |            |

|    |          | - mp -  |          |         | col. 4) |        |            |

|    |          |         |          |         | - lei - |        |            |

|____|__________|_________|__________|_________|_________|________|____________|

|  0 |     1    |    2    |     3    |    4    |    5    |    6   |      7     |

|____|__________|_________|__________|_________|_________|________|____________|

|    |          |         |          |         |         |        |            |

|    |          |         |          |         |         |        |            |

|    |          |         |          |         |         |        |            |

|____|__________|_________|__________|_________|_________|________|____________|

    2. TAXA PENTRU FIRMA INSTALATĂ LA LOCUL EXERCITĂRII ACTIVITĂŢII

 ______________________________________________________________________________

|Nr. |Locul     |Suprafaţa|Durata    |Taxa     |Total    |Suma    |Nr. şi data |

|crt.|amplasării|firmei   |amplasării|datorată |taxă     |achitată|documentului|

|    |          | - mp -  | - luni - |lei/an/mp|datorată |- lei - |de plată    |

|    |          |         |          |         |(col. 2 x|        |            |

|    |          |         |          |         | col. 3 x|        |            |

|    |          |         |          |         | col. 4) |        |            |

|    |          |         |          |         | - lei - |        |            |

|____|__________|_________|__________|_________|_________|________|____________|

|  0 |     1    |    2    |     3    |    4    |    5    |    6   |      7     |

|____|__________|_________|__________|_________|_________|________|____________|

|    |          |         |          |         |         |        |            |

|    |          |         |          |         |         |        |            |

|    |          |         |          |         |         |        |            |

|____|__________|_________|__________|_________|_________|________|____________|

    Prin semnarea prezentei am luat cunoştinţă că declararea necorespunzătoare

a adevărului se pedepseşte conform legii penale, cele declarate fiind corecte şi complete.

    Data completării: ............... 20...

                    DIRECTOR,                ŞEFUL COMPARTIMENTULUI CONTABIL,

  L.S.  ..................................  ..................................

         (prenumele, numele şi semnătura)    (prenumele, numele şi semnătura)